Ce mot, portant une connotation biblique et mythologique, fait souvent peur, à travers la récurrente question des couples face à des difficultés de conception : « Suis-je stérile ? ».

Cependant le mot stérile revêt un caractère définitif et il est donc très rare d’avoir à l’utiliser. Un homme est stérile s’il ne fabrique pas, et ce de façon définitive, de spermatozoïdes. Une femme peut être qualifiée de stérile si ses ovaires ont définitivement cessé de fonctionner ou s’il lui manque des organes majeurs de la reproduction tels que l’utérus ou les deux trompes. Le mot stérile n’est presque jamais utilisé en médecine de la reproduction.

Dans toutes les autres situations, qui sont bien plus fréquentes, on parle d’infertilité.

Touchant un couple sur six, l’infertilité correspond à l’incapacité de commencer une grossesse après un an de rapports sexuels non protégés. Parfois, aucune cause n’est identifiée par les examens existants actuellement. Le rôle majeur du médecin de la reproduction est de diagnostiquer ces causes d’infertilité et de débuter les traitements adaptés, afin de permettre un début de grossesse.

Les problèmes d’infertilité touchent jusqu’à 15 % de la population en âge de procréer (un couple sur six). Au sein de cette population, 5% des couples obtiendront une grossesse spontanée au cours de l’année suivant le diagnostic posé.

Pour les couples infertiles, il existe bien souvent des solutions à proposer pour parvenir à la grossesse.

Pour qu’une femme soit fertile, tous ses organes de reproduction doivent être fonctionnels, c’est-à-dire qu’elle doit présenter :

• Un nombre suffisant de follicules au sein de l’ovaire, contenant des ovocytes de bonne qualité, sans anomalie chromosomique
• Un bilan hormonal normal, reflétant un bon fonctionnement du système reproducteur
• Des trompes perméables et de morphologie normale pour permettre la migration des spermatozoïdes vers l’ovocyte ovulé et de l’embryon fécondé vers la cavité utérine
• La présence d’un utérus normal permettant  l’implantation et le développement de l’embryon

Si tous ces critères sont réunis, le bilan de fertilité sera normal. Cependant même avec un bilan normal chez la femme et chez l’homme, il est possible que la grossesse ne survienne pas.

Il existe dans ce cas d’autres causes possibles de l’infertilité :

• L’embryon peut être porteur d’anomalies chromosomiques et il ne pourra donc pas se développer et s’implanter dans l’utérus
• Il arrive aussi qu’un embryon normal ne s’implante pas correctement et il y aura ainsi, soit pas de grossesse, soit une fausse couche. Il existe quelques tests d’implantation qui ont pour but de rechercher des causes au dérèglement dans le processus implantatoire. Leur interprétation peut certaines fois améliorer les chances de grossesse mais aucun de ces tests ne présente une fiabilité totale

Principal « ennemi » de la fertilité chez la femme, l’âge est un facteur injuste et contre lequel on ne peut pas lutter mais qui doit pousser le médecin et le couple à se dépêcher de commencer la prise en charge.

Tous les ans, la fertilité de la femme diminue pour une raison très simple : les ovocytes ovulés ont de plus en plus de chances d’être porteurs d’anomalies chromosomiques. C’est aussi la raison pour laquelle les risques de maladies chromosomiques augmentent avec l’âge de la femme.

Comment expliquer ces anomalies chromosomiques ?

L’ovocyte mature est le fruit d’un processus de division cellulaire appelé méiose. Au cours de ce processus, les chromosomes sont séparés afin de produire des cellules haploïdes, c’est-à-dire des gamètes qui portent la moitié du capital génétique de la mère. Les erreurs dans la séparation des chromosomes sont habituelles et d’autant plus fréquentes que l’âge de la femme avance.

Il existe donc deux façons de lutter contre les effets de l’âge de la femme :

• Soit en analysant les chromosomes des embryons dans un processus de FIV (mais cela est interdit en France en l’absence de maladie génétique identifiée dans la famille)
• Soit en multipliant les tentatives jusqu’à tomber sur un embryon normal avec un capital chromosomique normal, compatible avec le développement d’un fœtus puis d’un enfant normal

Comme nous l’avons vu précédemment, les causes de l’infertilité chez la femme sont à rechercher parmi les différents organes de reproduction : ovaires/follicules/ovules, trompes, utérus et cerveau via les sécrétions hormonales. Lorsque ces organes présentent des troubles, on parle alors de baisse de fertilité ou d’infertilité.

 Les troubles de l’ovulation (ou anovulation)

Ils sont de deux types :

• Anovulation d’origine centrale (venant du cerveau), aussi appelée hypogonadisme – hypogonatrope, est une maladie dans laquelle les ovaires sont normaux mais le cerveau ne déclenche pas le cycle. La croissance des follicules ne démarre pas et le cycle est bloqué au début. C’est comme si les ovaires restaient toujours au premier jour du cycle
• L’anovulation d’origine périphérique : La cause la plus fréquente est le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK). Contrairement à ce que pourrait faire croire ce nom de syndrome, il n’y a aucun kyste dans les ovaires mais des dizaines de follicules et aucun ne démarre sa croissance. Parfois, un follicule commence à grandir mais sa croissance est insuffisante et l’ovulation ne se fait pas. Dans le cas des ovaires polykystiques, il existe parfois des signes d’hyperandrogénie, par exemple une pilosité anormalement importante ou de l’acné
• Anovulation engendrée par l’insuffisance ovarienne prématurée ou ménopause : dans ce cas, la réserve ovarienne est épuisée. Il n’y a plus de follicules de réserve dans les ovaires et dans ce cas aucun follicule ne peut mener à l’ovulation. Dans ce cas, des signes de ménopause peuvent se faire ressentir (comme les bouffées de chaleur)

Les troubles liés aux trompes

Les trompes peuvent être abîmées ou absentes et cela aura pour conséquence soit une infertilité soit la survenue de grossesse extra-utérine.

Les troubles liés à l’utérus

L’utérus peut être porteur d’une malformation (utérus cloisonné ou bicorne, utérus en T) ou bien porteur de processus intra-cavitaires anormaux (polypes, fibromes).

La cavité utérine peut être dysfonctionnelle à cause d’un endomètre trop fin ou à cause de synéchies (accolement des parois de l’utérus).

L’endométriose

L’endométriose, touchant 10% des femmes, est due à l’implantation de tissu endométrial dans la cavité péritonéale et parfois sur les ovaires. Elle peut être responsable de douleurs.

Il existe plusieurs facteurs de risque d’infertilité chez la femme :

• Âge 
• Antécédents chirurgicaux et médicaux (fibrome utérin, salpingite, IST, endométriose)
• Surpoids ou maigreur
• Mode de vie et l’environnement
  • Exposition à des composés toxiques sur la reproduction, comme les solvants organiques, aux pesticides…
  • Produits toxiques à proximité des lieux de vie
  • Le tabac
  • Les addictions à des substances (drogues et alcool)

Vie sexuelle : fréquence et régularité des rapports sexuels, troubles de la libido, troubles de l’érection et/ou de l’éjaculation…

On comptera plusieurs examens essentiels, notamment :

• Une prise de sang pour mesurer les taux hormonaux en début de cycle
• Une échographie pelvienne, permettant d’évaluer la réserve ovarienne en follicules et de rechercher certaines anomalies ovariennes et utérines
• Une analyse de la perméabilité des trompes : soit par échographie (HyFoSy) soit en radiologie (hystérosalpingographie)

On pourra compléter au besoin par des examens supplémentaires, comme un IRM de la région abdomino-pelvienne, un caryotype à la recherche d’une anomalie chromosomique, une hystéroscopie diagnostic…

Le bilan hormonal féminin a pour but d’explorer le fonctionnement du système hormonal qui intervient dans le mécanisme de la reproduction.

Il permet d’établir dans un premier temps un « profil hormonal » de base. Le « profil hormonal » peut :

• Détecter une anomalie responsable (en partie ou en totalité) de l’infertilité
• Aider à établir un pronostic quant aux chances d’obtention d’une grossesse
• Dans les cas extrêmes d’épuisement complet de la réserve folliculaire, orienter vers le don d’ovocytes
• Être normal

La première chose à effectuer est de procéder aux différents examens essentiels, décrits dans le paragraphe : “Comment déceler les troubles de la fertilité ?”, afin d’avoir une première mesure de la baisse de fertilité.

Lorsqu’un couple, après environ un an d’essais infructueux, présente toujours une infertilité, il peut choisir d’avoir recours à une insémination artificielle (IA). Si cette dernière échoue, on peut alors proposer au couple une fécondation in vitro (FIV), dans laquelle le biologiste met les spermatozoïdes en contact de l’ovocyte (la fécondation se faisant naturellement).

En cas d’échec, on pourra alors penser à une FIV-ICSI, dans laquelle on injecte le spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte.

Il existe ainsi aujourd’hui de nombreuses solutions scientifiques afin de procréer, malgré des troubles de la fertilité.